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重新设计针对老年人的护理以维持身心能力

今天,大多数人有史以来第一次有望活到60岁及以后[ 1 ]。在低收入和中等收入国家,这主要是由于大幅度降低了年轻人的死亡率,特别是在儿童和分娩期间的死亡率以及传染病。在高收入国家,预期寿命的持续增加现在主要是由于年龄较大的人群死亡率下降。即使在拥有世界上最年轻人口结构的撒哈拉以南非洲地区,60岁以上的人口也有望增加三倍以上,从2015年的4600万人增至2050年的1.47亿人[ 2 ]。

衰老与许多潜在的生理变化以及同时经历一种以上慢性疾病的风险增加有关(称为多发病)[ 3 ]。多种疾病对老年人的能力,医疗保健利用及其护理成本的影响通常显着大于每种情况的总和所预期的结果[ 4 ]。这些不仅是针对高收入国家的问题;实际上,在中低收入国家中,与老年人慢性病相关的负担通常要高得多[ 5 ]。这些疾病模式的后果之一是,人口老龄化将极大地增加各个发展水平国家/地区中需要长期护理的人数[6 ]。同时,可用于提供护理的年轻人人数将下降,并且迄今为止一直是主要护理提供者的妇女的社会角色正在发生变化。

2015年,世界卫生组织(WHO)在其《世界老龄与健康报告》中明确提出了健康衰老的新愿景[ 7 ]。该报告将健康老龄化定义为“发展和维持使幸福的功能能力的过程。”该功能能力由个人的内在能力,相关的环境特征以及它们之间的相互作用所决定。尽管社会各阶层的行动对于促进健康老龄化至关重要,但将卫生系统调整以建立和维持成年人下半生的内在能力已被视为当务之急[ 8 ]。

内在能力被定义为一个人的身心能力的综合[ 7 ]。老年人内在能力的丧失通常以常见问题的表现为特征,例如听力,视力,记忆力,按常规步伐行走,节制和积极影响[ 8 ]。然而,目前大多数医疗保健专业人员缺乏指导和培训,以识别和管理老年人的身心能力下降[ 9]。此外,基于对他们的问题没有可用治疗的信念,老年人可能脱离服务,不坚持治疗和/或不去初级保健诊所就诊。但是,研究表明,即使在资源贫乏的医疗机构中,也可以培训医疗保健专业人员以发现其身体和精神能力的下降(临床上表示为障碍)并提供有效的干预措施来预防和延缓病情发展[ 10 ]。因此,迫切需要开发基于循证的综合临床指南并培训卫生专业人员,以为老年人提供以人为本的综合护理,并支持非正式护理人员。

该文件讨论了2017年发布的《世卫组织老年人综合照料指南》(ICOPE)[ 11 ],并提出了有关应对社区一级内在能力下降的干预措施的建议。

世卫组织制定准则的方法

之所以选择指南中讨论的优先条件,是因为它们与身体和心理能力的降低有关,如WHO的健康衰老框架[ 7 ] 所概述的那样,并且是老年人死亡率和医疗依赖的强有力的独立预测因子[ 12 ]。

WHO的建议基于截至2015年为止发表的约600项随机对照试验的证据,并从国际角度考虑了价值,偏好和可行性问题[ 11 ]。这些遵循全球证据的建议是世卫组织遵循严格的准则制定方法制定的。世卫组织准则制定的详细方法在其他地方有描述[ 13]。支持信息中提供了简要概述。成立了指南制定小组(GDG)和外部同行评审小组,以协助制定建议。GDG包括一个由专家和临床专家组成的小组,他们对指南所涵盖的条件具有多学科的专业知识,以及专门研究老年人护理的老年病医生。

WHO-ICOPE建议

WHO-ICOPE社区干预指南的主要受众是在初级和二级保健机构工作的医疗保健提供者。尽管建议是针对社区设置的,但许多建议也适用于医疗机构。

由于为这些准则选择的大多数条件都具有相同的基本因素和决定性条件,因此通过修改一组易患因素的综合方法,有可能防止或延迟内部能力损失的发生。例如,高强度的力量训练是预防和逆转运动能力受损所必需的关键干预措施,但它也间接地保护大脑免受抑郁和认知能力下降的影响,并防止跌倒。营养可增强运动效果,并直接影响增加肌肉质量和力量。因此,重要的是使用以老年人为中心的综合方法来实施这些准则,而建议则试图反映这一点。这些建议是在六个总体行动中审议的。方框1。

方框1. WHO-ICOPE准则建议

改善肌肉骨骼功能,活动性和活力

建议1:对于步伐速度,握力和其他身体表现指标(质量)较弱的老年人,应建议进行多式联运运动,包括进行渐进式力量抵抗训练和其他运动成分(平衡,柔韧性和有氧训练)证据的程度为中等;推荐的强度为强烈)。

建议2:应为营养不良的老年人推荐口服补充营养和饮食建议(证据质量,中等;建议强度,强烈)。

保持感觉能力

建议3:老年人应在初级保健机构接受常规视力障碍筛查,并及时提供全面的眼保健(证据质量,低;推荐强度,强)。

建议4:应向老年人进行筛查,然后提供助听器,以便及时识别和管理听力损失(证据质量,低;建议强度,强)。

预防认知能力下降和抑郁,促进心理健康

建议5:无论有没有正式的痴呆症诊断(证据质量低,推荐强度,有条件),都可以为患有认知障碍的老年人提供认知刺激。

建议6:根据卫生组织mhGAP干预指南,可以对患有抑郁症状的老年人进行简短,结构化的心理干预,干预措施由卫生保健专业人员提供,他们对老年人的心理保健有很好的了解(证据质量,非常低;推荐强度,有条件)。

处理与年龄相关的疾病,例如尿失禁

建议7:可以为认知障碍的老年人提供排尿治疗尿失禁的证据(证据质量,非常低;推荐强度,有条件的)。

建议8:对于患有尿失禁(急躁,压力或混合性)的老年妇女,应建议单独或结合膀胱控制策略和自我监测进行骨盆底肌肉训练(证据质量中等,推荐强度,强大)。

防止跌倒

建议9:对于有跌倒危险的老年人(证据质量低,推荐强度,有条件的),建议进行药物复查和停药(使用不必要或有害的药物)。

建议10:应建议有跌倒危险的老年人进行多式联运锻炼(平衡,力量,柔韧性和功能训练)(证据质量,中等;推荐强度,强壮)。

建议11:经过专家评估,应建议有跌倒风险的老年人进行家庭装修以消除可能引起跌倒的环境危害(证据质量,中等;建议强度,强)。

建议12:可以建议将评估与个性化干预措施相结合的多因素干预措施,以降低老年人跌倒的风险和发生率(证据质量,低;推荐强度,有条件的)。

支持护理人员

建议13:应向依赖照料的老年人的家庭成员和其他非正式照料者提供心理干预,培训和支持,特别是但不仅限于当照料需求复杂且范围广泛和/或照料者压力很大时(质量证据的程度为中等;推荐的强度为强烈)。

因此,要求提供者确保(1)将个人能力/能力下降的评估用于制定个性化护理计划的信息,并一起评估所有领域;(2)大多数护理计划中都包括了改善营养和鼓励体育锻炼的干预措施,并在可能的情况下相互结合提供了所有必要的干预措施;(3)功能障碍或能力严重下降的存在可能需要转介给医生和/或专科医生进行全面的老年医学评估,和/或对可疑的相关疾病(例如高血压,糖尿病,慢性阻塞性肺疾病)进行诊断确认和治疗疾病)应给予谨慎考虑,并在适当时紧急考虑。S1文字)。

准则实施注意事项

这些准则中的建议需要使用综合护理方法来实施,并遵循以下五个步骤。

步骤1:评估老年人的需求并降低身心能力

有效实施本指南中建议的干预措施应从全面评估老年人的内在能力开始;可能影响未来内在能力的相关潜在条件,行为和风险;以及人的身体和社会环境。这些评估不仅应包括传统的历史记录,并在适当时进行体格检查,还应包括对该人的价值观,优先事项以及与他们的健康及其管理过程有关的偏好的透彻分析。

这项评估对于制定护理计划以及为老年人量身定制可接受的干预措施至关重要。另一个优点是,它围绕一个目标团结了不同的提供者:保持内在能力和功能能力。他们可以确保进行必要的跟进,并确保在保健和社会护理之间建立联系。

步骤2:定义护理目标,并通过多成分干预措施制定护理计划

只有患者,服务和提供者朝着一个共同的目标努力:保持内在能力和功能能力,才能实现医疗整合。[ 14 ]。至关重要的是,老年人从一开始就参与决策和目标制定,并根据人们的需求和喜好确定目标并确定优先次序。

步骤3:使用自我管理支持的原则实施护理计划

这涉及向老年人提供他们需要的信息,技能和工具,以管理他们的健康状况,预防并发症,最大限度地发挥其内在能力并维持其生活质量[ 15 – 17 ]。这并不意味着期望老年人“独自行动”,也不会对他们提出不合理或过度的要求。但是,通过与医疗保健提供者,其家人和一系列其他护理人员的协商和伙伴关系,它确实认识到他们的自主权和指导自己的护理的能力。例行医疗保健为提供自我管理支持提供了极好的机会。在此背景下,自我管理的支持成为临床护理[中一个持续的和不可分割的一部分18 - 20]。

步骤4:确保有一个强有力的转诊途径并监控护理计划

对老年人进行定期和持续的随访,并结合不同级别和类型的护理服务,对于实施本指南中建议的干预措施至关重要。这种方法有助于及早发现并发症或功能状态的变化,从而防止不必要的紧急情况和相关的效率低下。它还提供了一个框架,用于根据护理计划监控进度,并根据需要安排额外的支持。在健康状况,治疗计划或社会角色/状况发生重大变化(例如,伴侣的住所或死亡发生变化)之后,跟进和支持可能尤其重要。

步骤5:与社区互动并支持看护人

照料可能会很苛刻,行动不便的人的照料者经常被孤立,并且容易遭受心理困扰和沮丧。该准则包括支持护理人员的循证建议。除此之外,护理人员还需要有关老年人健康状况的基本信息,并鼓励他们发展一系列实践技能,例如如何将人从椅子安全地转移到床上或如何帮助洗澡。应向老年人和/或照料者提供有关他们可以使用的基于社区的资源的信息。必须探索使社区和社区更直接地参与支持护理的机会,特别是通过鼓励当地志愿服务并让老年人社区成员做出贡献来进行。

证据和指南制定过​​程的局限性

尽管透明,可靠的方法学被用于证据的综合和建议的制定,但是这些指南还是有一些局限性。

该过程最具挑战性的方面之一是将证据推广到资源贫乏的社区医疗机构。例如,所有用于治疗尿失禁的干预试验(使用提示性排尿技术)均来自高收入国家,并且研究主要在住院或长期护理环境中进行。干预措施主要由参与常规护理的护士专业人员实施。尽管此类研究从原则上提供了有效性的证据,但干预措施的强度在社区以及中低收入国家中可能难以维持,在这些国家中,老年人的主要护理人员可能还承担其他日常家庭和工作职责。在这种情况下,我们利用了GRADE方法,该方法清楚地认识到,除证据基础外,有望为建议提供参考的其他方面还包括考虑诸如性别平等,公平和保护人权,可行性和资源利用等价值,以及GDG专家的知识和经验。在这种情况下,GRADE的附加价值在于,它要求GDG透明地报告某些建议是基于强值而证据不足[21 ]。这些局限性强调需要以可以改善未来指导的方式来填补关键知识的空白。

综合由多种结果判断的复杂干预措施效果的证据可能具有挑战性,因为它面临着跨研究的高度多样性和可用数据的局限性。框2中列出了主要的实施研究问题,这些问题需要优先解决。

方框2.关键实施研究领域

尽管近年来对老年人的健康和福祉领域的研究已经取得了显着进步,但这些进步中的大多数是由最富裕国家的卫生系统的需求驱动的。为了将研究结果适当地转化为临床和公共卫生实践,至关重要的是,加速实施研究,以评估超出研究环境可控范围的干预措施,并评估遭受健康预期寿命损失最大的人群。

研究领域将有助于扩大这些准则的范围:

加强人力资源,包括促进健康老龄化的能力发展和在社区一级维持能力的干预措施。

改善卫生筹资,避免为卫生保健支付自付费用和即时医疗费用。

简化干预措施,以便可以用更少的资源进行交付。

确定干预措施的提供渠道,以扩大覆盖面和公平,并降低成本,包括扩大对老年人的住所的接触和非政府部门的参与。

改善计划管理以及卫生和社会护理服务以及诸如眼保健之类的纵向计划之间的协同增效,以促进以人为本的综合保健。

吸引社区支持干预措施的交付并提高医疗保健利用率。

用于评估和管理老年人内在能力下降的可扩展低成本技术。

在社区一级支持护理人员的干预措施。

研究问题的一些示例:

ICOPE指南中描述了哪些阻碍获得有效高价值干预措施的具体障碍?

我们如何使用电子和移动技术来改善对内在能力持续下降的老年人的监测和跟进?

社区卫生工作者和看护者的参与如何改善ICOPE建议的覆盖范围,质量和影响?

通过常规的初级医疗机构提供医疗保健服务以扩大ICOPE建议的成本是多少?

针对有复杂护理需求的老年人的eHealth应用程序的效果如何?

结论

在本文中,我们强调了基于证据的社区级干预对使用综合护理方法应对老年人内在能力下降和支持护理人员的重要性。该准则旨在帮助老年人维持其身体和精神能力和/或减缓或逆转任何下降。它们是基于社区的,旨在满足老年人(而非提供者)的需求。他们希望能够在卫生和社会护理服务与提供者之间进行有效的协调。

在不久的将来,应做出进一步的努力,对这些计划的能力进行正式评估,以诱导相关和持久的变化,并就如何在资源贫乏的医疗机构中实施以产生以可持续成本最大化的收益产生有用的见解。

我们希望指南的发布和潜在的证据基础将激发全球科学界的兴趣,即在证据薄弱的地方加强证据并进行创新,例如在自我干预和技术支持下进行广泛应用的干预措施。世卫组织将遵循系统化的程序来更新建议,并遵循最初制定建议时所采用的相同的稳健而透明的方法流程。我们还希望修订版将包括对ICOPE指南当前未涵盖的相关新问题或领域的审查。

全民健康覆盖(UHC)是实现可持续发展目标(SDG)的健康目标的基础。为了实现这一目标,必须以综合的方式长期解决老年人的保健和社会护理需求。ICOPE的建议可以为实现SDG和UHC目标做出贡献,并且可以作为以人为本的综合方法,将国家老龄化保健计划纳入国家指导方针和将健康老龄化干预措施纳入其中。

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